県外などで予防接種を受ける人へ

事前に申請が必要です

定期予防接種を県外など指定医療機関以外の医療機関で受ける場合、予防接種費用の一部または全部の払戻しができる場合があります（償還払い）。ただし、事前に申請が必要です。

申請が必要な人

市内に住所を有し、指定医療機関（県内外を問わず）以外の医療機関などにおいて予防接種を受ける人で、次のアからエまでのいずれかに該当する人が対象です。

ア.母親の里帰り出産、両親の離婚調停中などの理由により、市外に一時的に居住している人

イ.疾病により入院、または通院している人であって、その入院し、または通院している病院において予防接種を受けることが適当であると市長が認める人

ウ.県外の施設に入所している人

エ.アからウまでに掲げるもののほか、市長が特に必要と認める人

手続きの流れ

1. 予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）を市に提出してください。
2. 申請書の内容を審査し、予防接種実施依頼書（様式第2号）および予診票を送付します。
3. 予防接種実施依頼書（様式第2号）と予診票を接種を希望する医療機関に持参し、接種を受けてください（予防接種実施依頼書の有効期間は3カ月です）。
4. 接種後、予防接種費償還払申請書兼請求書（様式第3号）を、次の（1）から（4）までの書類と併せて市に提出してください。

   （1）予防接種を受けた医療機関などの領収書の原本
   （2）母子健康手帳、予防接種済証その他の予防接種の記録が記載されている書類
   （3）予診票の原本またはコピー
   （4）（1）から（3）に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
   （注記）申請は、予防接種を受けた日の翌日から起算して2年以内に行ってください。

5. 償還払いの申請の内容を審査し、予防接種費償還払交付決定通知書（様式第4号）もしくは予防接種費償還払交付却下通知書（様式第5号）を送付します。

償還払いの額

指定医療機関以外の医療機関で支払った予防接種の費用と、大村市が定めた予防接種料金の、いずれか少ない額

申請書様式

• 予防接種実施依頼書交付申請書（ワード：13KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：53KB）
• 予防接種費償還払申請書兼請求書（ワード：35KB）
• 予防接種費償還払申請書兼請求書（PDF：90KB）