国民健康保険療養費等支給申請書
内容説明書
名称
国民健康保険療養費等支給申請
様式名(枚数)
国民健康保険療養費等支給申請書(1枚)
受付窓口(問い合わせ先)
- 国保けんこう課国保医療グループ
- 電話番号:0957-53-4111(内線110~112、119)
様式サイズ
A4縦
申請について
詳しくは、次のリンクをご確認ください。
「療養費の支給」
「海外療養費」
記入について
- 申請書は1種別・1受給者・1カ月・1保険医療機関(入院・外来は別)ごとに、1枚ずつ記入が必要です。
- 次の項目については必ず記入してください。その他はわかる範囲で記入してください。
世帯主のマイナンバー(個人番号)、保険者番号および記号番号(保険証参照)、受給者名、性別、受給者のマイナンバー(個人番号)、生年月日、住所、申請欄(住所、世帯主名、電話番号)、振込先
備考
社会保険等(後期高齢者医療保険を含む)に加入している人はこの用紙では申請できません。
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