ホーム > くらしの情報 > 申請書ダウンロード > 福祉 > 国民健康保険療養費等支給申請書

ここから本文です。

更新日:2024年1月30日

国民健康保険療養費等支給申請書

内容説明書

名称

国民健康保険療養費等支給申請

様式名(枚数)

国民健康保険療養費等支給申請書(1枚)

受付窓口(問い合わせ先)

  • 国保けんこう課国保医療グループ
  • 電話番号:0957-53-4111(内線110~112、119)

様式サイズ

A4縦

申請について

詳しくは、次のリンクをご確認ください。

「療養費の支給」

「海外療養費」

記入について

  • 申請書は1種別・1受給者・1カ月・1保険医療機関(入院・外来は別)ごとに、1枚ずつ記入が必要です。
  • 次の項目については必ず記入してください。その他はわかる範囲で記入してください。
    世帯主のマイナンバー(個人番号)、保険者番号および記号番号(保険証参照)、受給者名、性別、受給者のマイナンバー(個人番号)、生年月日、住所、申請欄(住所、世帯主名、電話番号)、振込先

備考

社会保険等(後期高齢者医療保険を含む)に加入している人はこの用紙では申請できません。

よくある質問

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

福祉保健部国保けんこう課国保医療グループ

856-8686 大村市玖島1丁目25番地 本館1階

電話番号:0957-53-4111(内線:110)

ファクス番号:0957-53-5572