介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

内容説明書

名称

介護保険の要介護状態区分変更認定または要支援認定者による要介護認定の申請

様式名（枚数）

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（1枚）

受付窓口（問い合わせ先）

• 長寿介護課保険料グループ
• 電話番号：0957-20-7301

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

• 介護保険被保険者証
• 介護保険「主治医意見書作成用」問診票（提出は任意）
• 介護保険認定申請書別紙

申請に関して

• 本人または家族が申請できます。
• 施設または居宅介護支援事業者による代行申請もできます。
• 被保険者本人以外による申請の場合は、委任状が必要です。

個人番号制度導入にあたって

平成28年1月からマイナンバー（個人番号）の利用開始に伴い、申請の際には個人番号の記載と身元確認などが必要です。

詳しくは、次のリンクをご確認ください。
マイナンバー（個人番号）利用開始に伴う介護保険の各種申請手続き