介護保険負担限度額・特定負担限度額支給申請書

内容説明書

名称

介護保険負担限度額・特定負担限度額の差額支給申請書

様式名（枚数）

介護保険負担限度額・特定負担限度額の差額支給申請書（1枚）

受付窓口（問い合わせ先）

• 長寿介護課介護給付グループ
• 電話番号：0957-20-7301

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

なし

申請に関して

申請者

本人または家族が申請できます。

内容

施設サービス利用者が、やむを得ない理由により負担限度額（特定負担限度額）認定証を提示できず、減額されていない食費と居住費の自己負担額を支払ったときは、市町村が認める場合に限り、その差額分の払い戻しを受けることができます。

個人番号制度導入にあたって

• 平成28年1月から個人番号の利用開始に伴い、申請の際には個人番号の記載と身元確認などが必要となります。
• 詳しくは、「マイナンバー（個人番号）利用開始に伴う介護保険の各種申請手続きについて」をご参照ください。