福祉医療費（子ども・障害者・老保障害者・母子・父子・寡婦等）支給申請書

内容説明書

名称

福祉医療費の支給申請

様式名（枚数）

• 福祉医療費支給申請書（1枚）

受付窓口（問い合わせ先）

• 福祉総務課（市役所本庁1階）
• 電話番号：0957-53-4111（内線156）
• 子どもおよび母子・父子福祉医療はこども政策課、障害者および老保障害者福祉医療は障がい福祉課でも受け付けできます。

手数料

なし

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

• 領収書（患者名、診療日、保険点数、保険診療一部負担金、医療機関名、領収印が確認できるもの）。
• 領収書を添付できない場合は、医療機関から診療報酬証明を受けてください。

申請に関して

• この申請書は、大村市福祉医療費受給資格者で、大村市外（未就学児は長崎県外、小中学生は大村市・諫早市・東彼3町以外）で診療を受けた場合などに必要です。
• 詳しくは、次のリンクをご確認ください。
  福祉医療費の支給申請方法