介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書

内容説明書

名称

介護保険住宅改修費の支給申請

様式名（枚数）

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（1枚）

受付窓口（問い合わせ先）

• 長寿介護課給付グループ
• 電話番号：0957-20-7301

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

領収証（原本）、工事費内訳書、理由書、平面図、着工前後の写真、委任状（受領委任払いの場合必須）

申請に関して

申請者

• 本人または家族が申請できます。

（注記）着工前に申請が必要です。必ず事前にケアマネジャーへご相談ください。

支給の要件

• 対象工事は、手すりの取り付け、段差の解消、床または通路面の材料の変更、引き戸などへの扉の取り替え、洋式便器などへの便器の取り替え、これらの付帯工事の6種類です。
• 保険対象費用額の限度額は20万円です。
• 詳細は、お問い合わせください。

申請の方法

償還払い方式

本人はいったん改修に要する全額を事業者に支払い、その後大村市から保険対象費用額の7割～9割を支給します。

受領委任払い方式

本人は保険対象費用額の1割～3割分と保険対象外の金額を合わせた自己負担分を事業者に支払い、残りの保険対象費用額の9割～7割は大村市から直接事業者に支払います。この方法で申請する場合、委任状は必ず添付してください。

個人番号制度導入にあたって

平成28年1月から個人番号の利用開始に伴い、申請の際には個人番号の記載と身元確認などが必要となります。詳しくは、次のリンクをご確認ください。

• マイナンバー（個人番号）利用開始に伴う介護保険の各種申請手続きについて