福祉

介護保険

(1)要介護認定・要支援認定の申請をしたいとき

• 介護保険［要介護認定・要支援認定］申請書
• 介護保険要介護認定更新・要支援認定更新申請書
• 介護保険［要介護認定・要支援認定］変更申請書

(2)各種支給の申請をしたいとき

• 介護保険サービス費支給申請書
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
• 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書
• 介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書

(3)居住費（滞在費）・食費の減額について

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 介護保険［負担限度額・特定負担限度額差額支給］申請書

(4)居宅サービス計画の作成を依頼（変更）したいとき

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

(5)介護認定資料の閲覧等をしたいとき

• 大村市介護認定資料閲覧等請求書

（6）過誤調整依頼をするとき（事業所の方

• 介護給付費明細書過誤調整依頼書

高齢者福祉

(1)介護用品（紙おむつ等）の支給を申請したいとき

• 大村市家族介護用品支給申請書

国民健康保険

(1)国保の資格取得・喪失の手続きに関して

• 健康保険・厚生年金保険資格等取得（喪失）連絡票
• 国民健康保険異動届書

(2)療養費の支給を申請したいとき

• 大村市国民健康保険療養費支給申請書

医療

(1)各種医療費の支給を申請したいとき

• 福祉医療費（子ども・障害者・母子・寡婦・父子・老障等）支給申請書

(2)自動体外式除細動器(AED)を借りたいとき

• 自動体外式除細動器(AED)借用申請書

(3)特定不妊治療費の助成申請をしたいとき

• 特定不妊治療費助成申請書