介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書

内容説明書

名称

介護保険福祉用具購入費の支給申請

様式名（枚数）

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（1枚）

受付窓口（問い合わせ先）

• 長寿介護課給付グループ
• 電話番号：0957-20-7301

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

領収証（原本）、福祉用具のパンフレットなど、委任状（受領委任払いの場合、必須）

申請に関して

申請者

• 本人または家族が申請できます。

支給の要件

• 対象品目は、腰掛便座、特殊尿器、入浴補助用具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具の部分の5種類です。
• 保険対象費用額の限度額は年間10万円です。
• 詳細は、お問い合わせください。

申請の方法

償還払い方式

本人はいったん購入に要する全額を事業者に支払い福祉用具を購入し、その後大村市から保険対象費用額の7割～9割を支給します。この方法で申請する場合、福祉用具を購入した後、申請書などの提出をお願いいたします。

受領委任払い方式

本人は保険対象費用額の1割～3割分と保険対象外の金額を合わせた自己負担分を事業者に支払い、残りの保険対象費用額の9割～7割は大村市から直接事業者に支払います。この方法で申請する場合、福祉用具を購入する前に事前申請が必要ですのでご注意ください。

個人番号制度導入にあたって

平成28年1月から個人番号の利用開始に伴い、申請の際には個人番号の記載と身元確認などが必要となります。詳しくは、次のリンクをご確認ください。

• マイナンバー（個人番号）利用開始に伴う介護保険の各種申請手続きについて