各種申請書・委任状・誓約書

各種郵便申請・届け出

各種申請や届け出を、郵便などで提出する場合は、次の様式を利用してください。なお、提出する際は、本人と届出人の公的機関が発行する身分証のコピーを添付してください（保険証・運転免許証・マイナンバーカードなど）。

• 高額療養費支給申請書（PDF：241KB）
• 療養費支給申請書（PDF：125KB）
• 委任状（PDF：83KB）
• 高額療養費支給申請書【振込口座変更届兼誓約書】（PDF：237KB）
  ご本人さまが亡くなられている場合の高額療養費の支給について、振込口座の変更と相続人を代表することの誓約書になります。

送付先を変更するとき

保険証や保険料の決定通知書など、郵便の送付先を変更するときは、送付先変更届を利用してください。

• 送付先変更届（PDF：122KB）