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更新日:2016年1月1日

大村市国民健康保険療養費支給申請書

内容説明書

名称

大村市国民健康保険療養費支給申請書

様式名(枚数)

大村市国民健康保険療養費支給申請書(1枚)

受付窓口(問い合わせ先)

  • 国保けんこう課国保医療係
  • 電話番号:0957-53-4111(内線110、112)

様式サイズ

A4縦

申請できる場合

国民健康保険をお持ちの人で、次にあてはまる場合は、いったん全額自己負担となりますが、申請により審査で認められれば後から自己負担分を除いた額の払い戻しを受けられます。

  1. 緊急のときなど保険証を持たずに保険診療を受けたとき。
  2. 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの装具代。
  3. 海外で診療を受けたとき(治療目的の渡航を除き保険診療の範囲内)

申請できる人

本人または世帯主の人、ご家族の人

記入について

  • 申請書は1種別・1受給者・1か月・1保険医療機関(入院・外来は別)ごとに、1枚ずつ記入が必要です。
  • 次の項目については必ず記入してください。その他は分かる範囲で記入してください。

種別・性別(いずれかに丸)、受給者(氏名・生年月日・住所)、記号番号(保険証記載)、(補装具を採寸した日または診療・移送などを行った日)・(発症または負傷の年月日)のいずれかもしくは両方の年月日・申請者(世帯主)(住所・氏名・印・電話番号)・受取口座

添付書類

(申請できる場合の各々について)

  1. 医療費(10割)の領収書原本、保険医療機関発行の診療内容の明細書(レセプト)
  2. 装具代の領収書原本、装具の内容を記載した明細書(領収書に記載がある場合は不要)、医師の装着を必要とする証明書原本(申請書医師証明欄に証明がある場合は不要)
  3. 診療内容の明細書(日本語訳したもの)、領収書(領収明細書)原本〔金額・単位が明瞭なもの〕、パスポート、同意書

ご持参いただくもの

世帯主の人の印鑑、保険証、世帯主名義(原則)の預金口座通帳

備考

後期高齢者医療保険に加入されている人(75歳以上の人、65歳以上で一定以上の障がい認定を受けられた人)はこの用紙では申請できません。

よくある質問

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お問い合わせ

福祉保健部国保けんこう課国保医療グループ

856-8686 大村市玖島1丁目25番地 本館1階

電話番号:0957-53-4111(内線:110)

ファクス番号:0957-53-5572