国民健康保険療養費等支給申請書

内容説明書

名称

国民健康保険療養費等支給申請

様式名（枚数）

国民健康保険療養費等支給申請書（1枚）

受付窓口（問い合わせ先）

• 国保けんこう課国保医療グループ
• 電話番号：0957-53-4111（内線110～112、119）

様式サイズ

A4縦

申請について

申請については、「療養費の支給」または「海外療養費」をご確認ください。

記入について

• 申請書は1種別・1受給者・1か月・1保険医療機関（入院・外来は別）ごとに、1枚ずつ記入が必要です。
• 次の項目については必ず記入してください。その他はわかる範囲で記入してください。
• 世帯主のマイナンバー（個人番号）、保険者番号および記号番号（保険証参照）、受給者名、性別、受給者のマイナンバー（個人番号）、生年月日、住所、申請欄（住所、世帯主名、電話番号）、振り込み先

備考

社会保険等（後期高齢者医療保険を含む）に加入されている方はこの用紙では申請できません。