居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

内容説明書

名称

介護保険・居宅サービス計画の作成依頼または変更の届出

様式名（枚数）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（1枚）

受付窓口（問い合わせ先）

• 長寿介護課給付グループ
• 電話番号：0957-20-7301

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

介護保険被保険者証

申請に関して

申請者

• 本人または家族が申請できます。

注意事項

• 必ずサービス利用開始前に提出してください。

個人番号制度導入にあたって

• 平成28年1月から個人番号の利用開始に伴い、申請の際には個人番号の記載と身元確認などが必要となります。
• 詳しくは、「マイナンバー（個人番号）利用開始に伴う介護保険の各種申請手続きについて」をご確認ください。