福祉医療費（子ども・障害者・老保障害・母子・父子・寡婦等）支給申請書

内容説明書

名称

福祉医療費の支給申請

様式名（枚数）

• 大村市子ども福祉医療費支給申請書
• 大村市心身障害者福祉医療費支給申請書
• 大村市老保障害者福祉医療費支給申請書
• 大村市母子・父子福祉医療費支給申請書
• 大村市寡婦・寡男・単婦福祉医療費支給申請書（各1枚）

受付窓口（問い合わせ先）

• 福祉総務課
• 電話番号：0957-53-4111（内線156）

手数料

なし

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

支給申請書の証明欄に証明を受けることができない場合は、領収書（受診日、診療点数などが確認できるもの）

申請に関して

• この申請書は、大村市福祉医療費受給資格者で、大村市外で診療を受けた場合（未就学児の平成31年1月以降診療分については長崎県外で診療を受けた場合）に必要です。
• その他、詳細につきましては、「福祉医療費の支給申請方法」をご確認ください。