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更新日:2019年1月1日

福祉医療費(子ども・障害者・老保障害・母子・父子・寡婦等)支給申請書

内容説明書

名称

福祉医療費の支給申請

様式名(枚数)

  • 大村市子ども医療費支給申請書
  • 大村市心身障害者医療費支給申請書
  • 大村市老保障害者医療費支給申請書
  • 大村市母子・父子医療費支給申請書
  • 大村市寡婦・寡男・単婦医療費支給申請書(各1枚)

受付窓口(問い合わせ先)

  • 福祉総務課
  • 電話番号:0957-53-4111(内線156)

手数料

なし

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

支給申請書の証明欄に証明を受けることができない場合は、領収書(受診日、診療点数などが確認できるもの)

申請に関して

  • この申請書は、大村市福祉医療費受給資格者で、大村市外で診療を受けた場合(未就学児の平成31年1月以降診療分については長崎県外で診療を受けた場合)に必要です。
  • その他、詳細につきましては、「福祉医療費の支給申請方法」をご確認ください。

よくある質問

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お問い合わせ

福祉保健部福祉総務課福祉医療グループ

856-8686 大村市玖島1丁目25番地 本館1階

電話番号:0957-53-4111(内線:156)

ファクス番号:0957-52-6930