大村市訪問理美容サービス費支給申請書

内容説明書

名称

大村市訪問理美容サービス費支給申請

様式名（枚数）

大村市訪問理美容サービス費支給申請書（1枚）

受付窓口（お問い合わせ先）

• 長寿介護課給付グループ
• 電話番号：0957-20-7301

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

• 請求および受領の権限を委任する旨の委任状
• 申請手続を委任する旨の委任状（代理人が申請手続きをする場合）

申請に関して

申請者

本人または代理人（ご家族、担当ケアマネジャーなど）が申請できます。

代理人が申請手続きをする場合は、「申請手続を委任する旨の委任状」を添付してください。

支給対象者の要件

疾病その他の理由により外出することが困難で、次の要件のいずれにも該当する人

1. 大村市に住所を有すること
2. 大村市の介護保険の被保険者であること
3. 介護保険制度による要介護3、4または5の認定を受けた者であること
4. 介護保険施設などまたは医療機関に入所または入院をしていないこと

介護保険施設など

• 介護老人福祉施設
• 地域密着型介護老人福祉施設
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設
• 認知症高齢者グループホーム
• 養護老人ホーム
• 軽費老人ホーム
• 有料老人ホーム
• サービス付き高齢者向け住宅
• その他の施設（高齢者が居住する施設であって市長が認める施設）