個人情報開示請求書

内容説明書

名称

個人情報開示請求書

様式名（枚数）

個人情報開示請求書（1枚）

受付窓口

請求する公文書を保有する実施機関の所管課（文書所管課）

（注記）実施機関は、市長、上下水道事業管理者、モーターボート競走事業管理者、教育委員会、選挙管理委員会、公平委員会、監査委員、農業委員会および固定資産評価審査委員会です。

手数料

無料（ただし、開示の際にコピーが必要であれば、コピー1枚（片面）につき10円。カラーコピー1枚（片面）につき50円）

様式サイズ

A4縦

請求上の添付書類

• 請求される人が本人の場合、本人であることを示す書類（運転免許証、個人番号カードなど）
• 請求される人が本人の法定代理人の場合、法定代理人自身を示す書類（運転免許証、個人番号カードなど）および法定代理人であることを示す書類（戸籍謄本など）
• 請求される人が本人の委任による代理人の場合、代理人自身を示す書類（運転免許証、個人番号カードなど）および本人の押印した委任状（印鑑登録証明書などを添付してください。）

詳細については、文書所管課にお問い合わせください。

請求などに関して

• この様式は、個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定による個人情報の開示請求の際に提出していただく請求書です。
• 請求の内容については、文書所管課にお問い合わせください。