様式第2号(第3条関係)　
個人情報開示請求書
　　年　　月　　日
　　大村市長　　　　様
請求者　　住所又は居所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る
保有個人情報の
内容	

開示請求に係る保有個人情報が記録されている行政文書の名称など、保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記入してください。	
求める開示の
実施方法	□　事務所における開示の実施を希望する。
　＜実施の方法＞　□　閲覧　□　写しの交付　□　聴取・視聴
　＜実施の希望日＞　　　　年　　　月　　　日
（開示等の決定には、開示請求日から原則14日以内の日数を要します。）

□　写しの送付を希望する。	
請求者の区分	□　本人　　□　法定代理人　　□　本人の委任による代理人	
法定代理人及び
本人の委任
による代理人が
請求する場合	本人の状況	□　未成年者(　　　　　年　　月　　日生)
□　成年被後見人	
	本人の氏名	
	
	本人の住所又は居所	

(電話番号　　　　　　　　　　)	
	本人との関係	□　未成年者の法定代理人(続柄：　　　　　　　　　)
□　成年被後見人の法定代理人
□　本人の委任による代理人	
請求者本人
確認書類	□　運転免許証
□　個人番号カード
□　在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□　その他(　　　　　　　)	
法定代理人
請求資格確認書類	□　戸籍謄本　□　登記事項証明書　□　その他(　　　　　　)	
本人の委任
による代理人
請求資格確認書類	□　委任状 ＋(□　印鑑登録証明書　□　その他(　　　　　　))	
《職員記入欄》
担当課	
	
(注)　1 請求の際は、本人確認書類を提示し、又は提出してください。
2 本請求書を送付して請求する場合は、本人確認書類の写しに加えて、住民票の写し(請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)等を添付してください。
3 法定代理人が請求する場合は、戸籍謄本等(請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提示し、又は提出してください。
4 本人の委任による代理人が請求する場合は、委任状(様式第3号)等を提示し、又は提出してください。