請願書（陳情書）の書式例

令和○○年○○月○○日

請願（陳情）書

大村市議会議長○○○○○様

（提出者の住所）○○○○○○○

（提出者の氏名）署名又は記名押印

（紹介議員）署名又は記名押印

※紹介議員については陳情書の場合は不要

（件名）○○○○○○○○に関する請願（陳情）

（要旨）

（理由）

上記地方自治法124条の規定により請願いたします。

※陳情書の場合は不要