マイナンバーカード出張申請実施お申し込みフォーム

出張申請のお申し込みに関する注意事項

対象者は、長崎県内に住民登録のある人ご本人のみです。（代理申請はできません）

すでにマイナンバーカードの交付申請をしている人は申請できません。

申請希望者が3人以上いる場合にお申し込みください。（3人に満たない場合はご相談ください）

申請者側で会場、机、椅子などの備品をご準備ください。

実施希望日時については、平日の9時から16時の間で記入してください。（他の出張申請の予定との兼ね合いにより、ご希望に添えない場合があります）

お申し込みフォームの送信後3営業日以内に、連絡先の電話番号にご連絡させていただきます。

申し込みフォームの記入に関する注意事項

必須の項目は必ず記入してください。

適当な位置で改行、段落替えを行ってください。

ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせ対応のために利用させていただきます。

ご回答が必要なお問い合わせについては、原則としてその業務を担当する部署から直接回答させていただきます。

半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。

企業・団体名（必須）企業・団体などの名称がない場合は、代表者名を記入してください。
実施希望場所（必須）マイナンバーカードの出張申請の実施を希望する場所の住所を記入してください。例：大村市玖島一丁目25番地
担当部署名（必須）（企業などの場合）日程調整などの連絡先となる担当者の部署名を記入してください。
担当者氏名（必須）日程調整などの連絡先となる担当者の氏名を記入してください。
連絡先電話番号（必須）日程調整などのため、電話で連絡します。日中に連絡の取れる連絡先を記入してください。
連絡先メールアドレス（必須）事前にご記入いただき出張申請受付当日にご持参いただく書類（PDFデータ）をお送りしますので、メールアドレスがある場合は記入してください。
申請予定人数（必須）正確に分からない場合は、「約5人」「3人～5人」などと記入してください。
実施希望日時（第一希望）（必須）希望する日時を記入してください。（記入例：令和3年10月12日（火曜日）13時、令和3年10月14日（木曜日）午前中など）
実施希望日時（第二希望）（必須）実施希望日時（第一希望）に記入いただいた日時以外で、実施を希望する日時を記入してください。（記入例：令和3年10月12日（火曜日）13時、令和3年10月14日（木曜日）午前中など）

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お問い合わせ

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大村市役所法人番号：5000020422053

〒856-8686　長崎県大村市玖島1丁目25番地代表電話番号：0957-53-4111

開庁時間：8時30分～17時30分（土曜日・日曜日・祝日・12月29日～翌年1月3日を除く）土曜日の一部開庁について

企業・団体名（必須）企業・団体などの名称がない場合は、代表者名を記入してください。
実施希望場所（必須）マイナンバーカードの出張申請の実施を希望する場所の住所を記入してください。例：大村市玖島一丁目25番地
担当部署名（必須）（企業などの場合）日程調整などの連絡先となる担当者の部署名を記入してください。
担当者氏名（必須）日程調整などの連絡先となる担当者の氏名を記入してください。
連絡先電話番号（必須）日程調整などのため、電話で連絡します。日中に連絡の取れる連絡先を記入してください。
連絡先メールアドレス（必須）事前にご記入いただき出張申請受付当日にご持参いただく書類（PDFデータ）をお送りしますので、メールアドレスがある場合は記入してください。
申請予定人数（必須）正確に分からない場合は、「約5人」「3人～5人」などと記入してください。
実施希望日時（第一希望）（必須）希望する日時を記入してください。（記入例：令和3年10月12日（火曜日）13時、令和3年10月14日（木曜日）午前中など）
実施希望日時（第二希望）（必須）実施希望日時（第一希望）に記入いただいた日時以外で、実施を希望する日時を記入してください。（記入例：令和3年10月12日（火曜日）13時、令和3年10月14日（木曜日）午前中など）