請願書（陳情書）の書式例

平成○○年○○月○○日

請願（陳情）書

　大村市議会議長○○○○○様

（提出者の住所）○○○○○○○

（提出者の氏名）○○○○○印

紹介議員○○○○○印

（件名）○○○○○○○○に関する請願（陳情）

　（要旨）

　（理由）