電動アシスト自転車使用状況報告

事業効果を検証・検討するため、電動アシスト自転車購入費補助金の交付を受けた人へ、電動アシスト自転車の使用状況の報告をお願いしています。アンケートへの回答にご協力お願いします。

• ご入力いただいた個人情報は、大村市電動アシスト自転車補助事業の効果検証のみに利用させていただきます。
• 半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号など）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。

報告期限

補助金の交付決定日（郵送した「大村市電動アシスト自転車購入費補助金交付決定および確定通知書」に記載された日）の属する月の翌月の1カ月間の走行記録を、翌月10日までに報告してください。

【例】補助金の交付決定日が4月21日の場合

• 走行記録：5月1日～31日の分
• 報告期限：6月10日

注意事項

通知書とあわせて郵送した「電動アシスト自転車使用状況報告書」を、同封の返信用封筒（切手不要）で返送する場合、本ページでの報告は不要です。

（1）住所
（2）氏名
（3）電話番号
（4）測定月（例:令和6年〇月）
（5）1カ月間のおおよその走行距離（例：〇〇キロメートル）
（6）電動アシスト自転車の主な用途（例:通勤、買い物など）

  

 

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