地域助け合いサービス対面受け付け予約

• 必須の項目は必ず記入してください。
• 適当な位置で改行、段落替えを行ってください。
• ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせ対応のために利用させていただきます。
• ご回答が必要なお問い合わせについては、原則としてその業務を担当する部署から直接回答させていただきます。
• 半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。

氏名（必須）
氏名（ふりがな）（必須）
ニックネーム 「おむすび。」アプリで設定したニックネームを入力してください。
住所（必須）
生年月日（必須）
性別（必須）
選択肢 男性 女性 その他
希望日時（必須） 本日から2営業日後以降の、平日9時～16時30分の間で指定してください（複数指定可）。 【記入例】●月●日●時●分
希望する対面受け付け方法（必須）
選択肢 市役所に来庁 オンライン（Zoomなど）
電話番号（必須） 日中に連絡が取れる電話番号を入力してください。
メールアドレス（必須） 日時の連絡などに利用します。

  

 

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