大村市版人生ノートについてのアンケート

• 必須の項目は必ず記入してください。
• 適当な位置で改行、段落替えを行ってください。
• ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせ対応のために利用させていただきます。
• ご回答が必要なお問い合わせについては、原則としてその業務を担当する部署から直接回答させていただきます。
• 半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。

性別（必須）
選択肢 男性  女性  その他  答えたくない
年代（必須）
選択肢 19歳以下  20歳代  30歳代  40歳代  50歳代  60歳代  70歳代  80歳代  90歳以上  答えたくない
このノートは介護予防や終活に役立つと思いますか。
選択肢 とても役立つ  やや役立つ  どちらともいえない  あまり役立たない  全く役立たない
このノートをどのように活用したいですか。 複数選択可
選択肢 自分自身の考えを整理するツールとして使いたい 家族や大切な人へ自分のこれまでのことを伝えたい 終末期の医療や介護についての自分の希望を伝えたい 亡くなった後の手続きに役立ててほしい 家族や周りの人に書いてもらい、その思いを知っておきたい
この人生ノートをどのように活用したいですか。 上記項目以外にある場合
このノートをきっかけに家族や周りの人と最期の迎え方について話をしましたか。また、今後話をしたいと思いますか。
選択肢 話をした まだ話はしていないが、今後話をしたい 話をするつもりはない 話をする相手がいない わからない
人生会議カードゲームを使ってみましたか。
選択肢 使ってみた まだ使ってないがこれから使いたい 使ってないし使う予定もない
人生会議カードゲームを使ってみた感想をご自由にお書きください。 人生会議カードゲームを使ってみたという人
この人生ノートの中でよかった項目は何ですか。 （記載例）これからのライフプランニングの項目は、これからの人生設計をするのに役立ちそう。
この人生ノートの中で書きにくかった項目はありますか。 （記載例）家系図の欄が少なかった。
もっと充実させてほしい項目や追加してほしい項目はありますか。 （記載例）介護や終末期医療についての項目を増やしてほしい。
大村市版人生ノートについての感想をご自由にお書きください。

  

 

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