個人情報開示請求書

内容説明書

名称

個人情報開示請求書

様式名（枚数）

個人情報開示請求書（1枚）

受付窓口

請求される公文書の所管課

手数料

無料（ただし、開示の際にコピーが必要であれば、コピー1枚（片面）につき10円。カラーコピー1枚（片面）につき50円）

様式サイズ

A4縦

請求上の添付書類

• 請求される人が本人の場合、本人であることを示す書類（運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カードなど）
• 請求される人が本人の法定代理人の場合、法定代理人自身を示す書類（運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カードなど）および法定代理人であることを示す書類（戸籍謄本など）
• 請求される人が本人の委任による代理人の場合、代理人自身を示す書類（運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カードなど）および本人の押印した委任状（印鑑登録証明書などを添付してください。）
• 詳細につきましては「請求される公文書の所管課」にお問い合わせください。

請求等に関して

• この様式は、個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定による個人情報の開示請求の際に提出していただく請求書です。
• 請求の内容につきましては、「請求される公文書の所管課」にお問い合わせください。