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更新日:2021年9月17日

「大村~つながるプロジェクト(第3弾)」申し込み入力フォーム

  • 必須の項目は必ず記入してください。
  • ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせ対応のために利用させていただきます。
  • 迷惑メール対策を行っている場合は、地方創生課代表アドレスsousei@city.omura.nagasaki.jpを受信できる設定にしてください。
  • 設問20以降、新型コロナウイルス感染症の拡大による学生生活への影響や生活状況などのアンケートにご協力ください。

1.申請者の区分(必須)
   

[全角スペースなし]例)大村太郎

[全角カナ・スペースなし]

[半角ハイフンなし]例)09012345678
(注意)昼間連絡がつく電話番号を入力ください。

[全角スペースなし]大村花子
(注意)申請者が本人の場合は入力不要です。
6.対象者の性別(必須)
     

[半角数字]例)平成12年1月1日

[半角数字]123-4567
(注意)今回の送付先となります。(県外のみ対象となります。)

(注意)県外のみ対象となります。

(注意)住所が番地までの場合は、「なし」とご入力ください。

[半角数字ハイフンなし]例)09012345678
(注意)申請者が本人の場合は入力不要です。

(注意)迷惑メール対策を行っている場合は、地方創生課代表アドレスsousei@city.omura.nagasaki.jpを受信できる設定にしてください。
17.前問で記入されたメールアドレスや現住所宛に、今後、大村市からの情報をお届けしてよろしいですか。(必須)
   

A:野菜セット、B:豚肉セット、C:米と肉セット、D:野菜とフルーツセット、E:フルーツセット、F:アイスセット

(参考)第1弾:令和2年6月実施、第2弾:令和3年2月実施
20.今年度帰省できましたか。(必須)
   
22.新型コロナウイルス感染症による生活面での影響についてお聞かせください。(必須)
(補足)上位2つまで選択ください。
           
24.新型コロナウイルス感染症による学業面での影響についてお聞かせください。(必須)
(補足)上位2つまで選択ください。
             

  

 

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お問い合わせ

企画政策部地方創生課地方創生グループ

長崎県大村市玖島1丁目25番地(本館2階)

電話番号:0957-53-4111(内線:286)

ファクス番号:0957-54-0300