様式第1号(第2条関係)
公文書公開請求書
年　　月　　日

　(実施機関)　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)　　
法人その他の団体にあっては、その名称、事務所等の所在地及び代表者の氏名

　大村市情報公開条例第6条の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
公開を請求する公文書の件名又は内容	(公文書を特定できるように具体的に記入してください｡)	
公開の実施方法	1　閲覧
2　写しの交付　　(郵送希望：有・無)
3　視聴・聴取
(該当する番号等を〇印で囲んでください。)	
《職員記入欄》	ここから下の欄には、記入しないでください。	
対象文書の件名	　	
担当課	　	
処理状況	□公開　　□部分公開　　□非公開　　□拒否　　□不存在