様式第8号（第13条関係）
こども未来館利用登録申請書

　大村市長　様
　こども未来館を利用するため、下記留意事項に同意し、登録を申請します。

年　　月　　日
　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者（自署）氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　－　　　　

　　　　住　所　〒　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
留意事項
（１）	こども未来館を使用するときは、登録カードを提示してください。
（２）	館内におけるお子様の安全管理は保護者の方でお願いします。
（３）	利用者が多い場合は、利用制限(時間制入れ替えなど)を行うことがあります。
（４）	その他施設管理上必要な場合、こども未来館職員の指示に従ってください。
ふりがな		登 録 番 号	
氏　名	生年月日　 　　・　　・		
ふりがな		登 録 番 号	
氏　名	生年月日　 　　・　　・		
ふりがな		登 録 番 号	
氏　名	生年月日　 　　・　　・		
ふりがな		登 録 番 号	
氏　名	生年月日　 　　・　　・		
こどもの氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者名：お子様に同伴される予定の親族(父母、祖父母、叔父、叔母など)を記入してください。
ふりがな	続　　柄		登 録 番 号	
氏　名	電話番号		
住所　〒　　－　　		
ふりがな	続　　柄		登 録 番 号	
氏　名	電話番号		
住所　〒　　－		
ふりがな	続　　柄		登 録 番 号	
氏　名	電話番号		
住所　〒　　－		
ふりがな	続　　柄		登 録 番 号	
氏　名	電話番号		
住所　〒　　－		
備考１　登録に係る個人情報については、こども未来館の運営目的以外には使用しません。
　　　２　登録番号欄は、記入しないでください。