様式第１号（第２条関係）
　　年　　月　　日

大村市長　　様

申請者
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
法　人　名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

大村市乳児等通園支援事業認可申請書

　乳児等通園支援事業の認可を受けたいので、児童福祉法第３４条の１５第２項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
　

記

１　乳児等通園支援事業の種類
　　　
□　一般型乳児等通園支援事業
　□　余裕活用型乳児等通園支援事業

２　事業所の名称

３　事業所の所在地

４　事業開始予定年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日

フリガナ		
(1)事業所の名称		
(2)事業所の所在地　	 〒      －                        

TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：
メールアドレス：	
フリガナ		
(3)法人名等		
(4)主たる事務所の所在地又は設置者住所	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　

TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：
メールアドレス：	
フリガナ			
(5)代表者
（経営の責任者）	（氏名）	（職名）	
	生年月日	　　　　年　　月　　日
　　　　　（満　　　歳）	代表就任
年月日	　　　年　　月　　日	
	住　　所	〒　　　－　　　　

TEL：　　　　　　　　　　　　FAX：	
フリガナ		
(6)事業所管理者
（福祉の実務に当たる幹部職員）	（氏名） 　　　　　　　             　 （職名）	
	生年月日	　　　　年　　月　　日
　　　　　（満　　　歳）	管理者就任年月日
※	　　  年　　月　　日	
	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　

TEL：　　　　　　　　　　　　FAX：	
(※) 申請日現在、認可保育施設等を運営されており、その施設を乳児等通園支援事業の施設として申請される場合は、その管理者の就任年月日を記載すること。

(7)定員		
	０歳児	１・２歳児	合計	
		１歳児	２歳児	計		
	人	人	人	　　　　　　　人	　　　　　　　人	
(注) 余裕活用型乳児等通園支援事業を実施する場合は、当該施設における乳児の受入状況を踏まえ、記載すること。
	
(8)開所時間	通常開所時間	備考	
	平日	: 　～ 　：		
	土曜日	: 　～ 　：		
	日・祝祭日	: 　～ 　：		
(9)休園日		
(10)利用料金	年齢	１人当たり基本料金（時間）	その他徴収する料金	
	０歳児	円		
	１歳児	円		
	２歳児	円		
(11)
施
設
・
設
備	室名	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	合計	
	室数面積	　　　　室

	㎡	　　　　室

	㎡	　　　　室

	㎡	　　　　室

	㎡	
室	
	室名	幼児用便所	職員用便所	調理室	その他	㎡
	
	室数面積	　　　　室

	㎡
大　　　　　器
小　　　　　器	　　　　室

	㎡
大　　　　　器
小　　　　　器	　　　　室

	㎡	　　　　室

	㎡		
(注) １　面積は、壁の内側の用途に供する部分（実面積）を記載すること。
２　一般型乳児等通園支援事業を実施する場合は、専用室の面積を記載すること。
３　既存の保育施設等における保育室等の面積及び一般型乳児等通園支援事業を実施する保育施設等における保育室等の面積を重複して申請することはできません。
４　既存の保育施設等の便所、調理室等を乳児等通園支援事業を実施する保育施設等においても使用する場合は、その面積も記載すること。
　　 ５　余裕活用型乳児等通園支援事業を実施する場合は、当該保育施設等の面積を記載すること。	
(12)職員の配置について
職名	フリガナ
氏名	保育士資格
の有無	常勤
非常勤
の別	勤続年数	専任・兼任	備考	
	
	有　・　無	常勤
非常勤	　　年　　月	専任・兼任		
	
	有　・　無	常勤
非常勤	　　年　　月	専任・兼任		
	
	有　・　無	常勤
非常勤	　　年　　月	専任・兼任		
	
	有　・　無	常勤
非常勤	　　年　　月	専任・兼任		
	
	有　・　無	常勤
非常勤	　　年　　月	専任・兼任		
(注) １　非常勤の場合は、備考欄に１日の勤務時間及び１か月の勤務日数を記載すること。
(例：６時間、１０日）
２　保育士を除く乳児等通園支援従事者は、修了した研修名、実施機関及び修了年月日を備考欄に記載すること。
３　一般型乳児等通園支援従事者は、原則として専任の者とすること。
４　一般型乳児等通園支援従事者のうち、半数以上は保育士とし、２人を下回らないこと。
５　余裕活用型乳児等通園支援事業を実施する場合は、記入不要

（13）給食・調理等
給食の提供方法	　□提供なし（弁当持参等）　　□事業所内調理（自園調理）　
□委託による事業所内調理　　□外部搬入　	
給食の提供体制	フリガナ		
	責任者氏名等	（氏名） 　　　　　　　             　 （職名）	
	責任者住所	〒　　　　　－　　　　　

TEL	
	フリガナ		
	委託先名称		
	委託業者の住所等	〒　　　　　－　　　　　

TEL	
	搬入施設
（外部搬入の場合）	□連携施設  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	搬入施設住所等	〒　　　　－　　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　　　FAX	
	アレルギー
対応方法