様式第４号（第４条関係）

　　年　　月　　日
大村市長　　様

届出者
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名　
　　　　　　　　　　　　印

大村市家庭的保育事業等認可事項変更届

　　　年　　月　　日付け大村市指令　　第　　号により認可を受けた家庭的保育

　　　　　　　　　　　　　　　 変更した
事業等については、下記のとおり　　　　　ので、児童福祉法施行規則第３６条の３
　　　　　　　　　　　　　　　 変更する
　 第３項
６　　　　の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
　 第４項
記

１　変更する事項
　(1) 変更前

　(2) 変更後

２　変更の理由

３　変更（予定）年月日