別記様式（第３条関係）
令和　　年　　月　　日

大村市長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　（　　歳）

大村市電動アシスト自転車購入費補助金交付申請書兼請求書

　　令和　　年度における大村市電動アシスト自転車購入費補助金の交付を受けたいので、大村市補助金等交付規則第５条の規定により、関係書類を添え、次のとおり申請します。
　　なお、当該申請に係る補助金の額の確定があったときは、次の金額を請求します。

１　申請内容
交付申請額
（請求額）	　　　　　　　　　　　円	
購入店名		
確認事項	□	電動アシスト自転車を日常生活の移動手段として継続的に使用する意思を有していること。	
	□	市税を滞納していないこと。	
		私の市税の納付状況を確認されることについて、
□　同意する。　□　同意しない。
※納付状況を確認されることについて同意しない場合は、市税の滞納がないことを証明する書類を添付してください。	
	□	令和５年４月１日以降、この補助金の交付を受けたことがないこと。	
	□	運転免許自主返納者（返納後１年以内）	□	幼児同乗用の電動アシスト自転車購入者	

２　口座振替先
金融機関	　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　　営業部・本店・
　　　　　　　　　　労働金庫・信用組合　　　　　　　　　　　支店・出張所	
預金種別	１普通　２当座　３その他	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

３　添付書類
(1) 電動アシスト自転車の購入に要した経費の領収書その他支出を証明する書類又はそれらの写し
(2) 電動アシスト自転車の製造メーカーの保証書の写し
(3) 防犯登録証の写し
(4) ＴＳマーク附帯保険加入書（控）の写し
(5) 運転経歴証明書の写し又は申請による運転免許の取消通知書の写し（運転免許証を自主返納した者（返納後１年以内の者に限る。）に限る。）
(6) 市税の滞納がないことを証明する書類（市税の納付状況を確認することの同意がある場合を除く。）