様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

　大村市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度大村市保育士等就職祝金交付申請書

年度における大村市保育士等就職祝金の交付を受けたいので、大村市補助金等交付規則第５条の規定により、関係書類を添え、次のとおり申請します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　申請対象区分　　　　　　　　　 １年目　・　２年目　・　３年目 
　３　雇用開始日　　　　　　 　　　 　       　  年 　　月 　　日　 
　４　在籍施設名称　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　 
　５　添付書類（就職した年度の翌年度以降の申請の場合は（1）のみ添付してください。）
　　（1）雇用証明書（在籍施設又は運営する法人が発行したもの）
　　（2）保育士等の資格を有する証明書
　　（3）履歴書又は経歴書
（4）その他市長が必要と認める書類（卒業証書、住民票など）（該当する場合のみ）
６　意思確認（該当項目に「レ」を記入すること。）
　　□　当該在籍施設（法人）に常勤の保育士等として３年以上（引き続き）継続して勤務する意思がある。
　　□　当該在籍施設（法人）に常勤の保育士等として３年以上（引き続き）継続して勤務する意思がない。