別記様式（第６条関係）
年　　月　　日
　
大村市長　　　様
申請者　〒　　　－　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　
                      　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　  

大村市衛星通信機器設置費補助金交付申請書兼請求書

大村市衛星通信機器設置費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請し、及び請求します。
なお、本申請内容に虚偽があった場合には、大村市衛星通信機器設置費補助金の返還に異議なく応じます。

１　申請内容
交付申請額
（請求金額）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
機器設置年月日	年　　　　月　　　　日	
添付書類	１　補助対象経費に係る領収書その他支出を証する書類又はその写し
２　衛星通信機器を設置したことが確認できる写真
３　市税の滞納がないことを証明する書類（市税の納付状況を確認されることの同意がある場合を除く。）	

２　補助金の振込先
振込先口座	金融機関名		支店名		
	預金種別		口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		

３　同意事項
大村市衛星通信機器設置費補助金の交付に当たり住民基本台帳、市税の納付状況を確認されることについて、
　　　□　同意する。　　　□　同意しない。