18歳～59歳の基礎疾患などを有する人の新型コロナワクチン4回目接種券発行申請

4回目接種券については、申請内容の確認後、「住民票に記載の住所」に送付します。なお、4回目接種可能日（3回目接種日から5カ月経過後）より前に申請された場合、接種券は4回目接種可能日以降に送付します。また、4回目接種可能日に17歳以下の人については、18歳の誕生日以降に接種券を送付します。

• 必須の項目は必ず記入してください。
• 半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号など）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。
• ご入力いただいた個人情報は、新型コロナワクチン4回目接種券発行のために利用させていただきます。なお、「記入内容に不明な点があった場合、確認のためご記入いただいた電話番号に連絡させていただくことがあります」

申請者（接種を受ける人）氏名（必須）
申請者（接種を受ける人）氏名（ふりがな）（必須）
【住所票に記載の住所】郵便番号（必須）
【住民票に記載の住所】住所（必須）
生年月日（西暦）8桁（必須） 例：2004年04月01日は20040401
電話番号（必須）
【代理申請の場合】申請者 （注記）代理の人による申請の場合のみ記入をお願いします。
【代理申請の場合】接種を受ける人との続柄 （注記）代理の人による申請の場合のみ記入をお願いします。
【3回目接種状況】接種日（西暦）（必須） 例：2022年04月01日は20220401
【3回目接種状況】接種券を送ってきた市町村名（必須）
該当する基礎疾患等（必須） （注記）1～15については、その基礎疾患で通院または入院している人が対象です。
基礎疾患などに該当しない 1.慢性の呼吸器の病気 2.慢性の心臓病（高血圧を含む。） 3.慢性の腎臓病 4.慢性の肝臓病（肝硬変等） 5.インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病 6.血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。） 7.免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。） 8.ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている 9.免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患 10.神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等） 11.染色体異常 12.睡眠時無呼吸症候群 13.重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態） 14.重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している） 15.重い精神疾患（自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する） 16.重い精神疾患（精神障害者保健福祉手帳を所持している） 17.知的障害（療育手帳を所持している） 18.BMIが30以上である 19.新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認めた

  

 

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