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更新日:2016年1月1日

特定不妊治療費助成申請書

内容説明書

名称

特定不妊治療費助成申請書

様式名(枚数)

特定不妊治療費助成申請書(1枚)

受付窓口(問い合わせ先)

  • こども家庭課
  • 電話番号:0957-54-9119
    (妊娠相談専門:こうのとりダイヤル)

手数料

なし

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

  • 長崎県特定不妊治療費補助金交付決定通知書の写し
  • 長崎県特定不妊治療費補助金事業受診等証明書の写し

申請に関して

対象となる治療

体外受精、顕微授精

対象となる人

治療開始時の妻の年齢が43歳未満で、夫または妻のどちらかが申請日の1年以上前から大村市に住所を有し、かつ、居住している人で、長崎県が実施する特定不妊治療費助成金の交付を受けている人。

助成金額

1回5万円(以前凍結した胚による胚移植、または排卵したが卵が得られず、もしくは状態のよい卵が得られないために治療を中止した場合は2万5千円)を限度とします。ただし、特定不妊治療費(医療機関の発行する不妊治療費助成事業受診等証明書内の領収金額)から県助成金を差し引いた額。

助成回数

特定不妊治療の初日における妻の年齢が40歳未満の人は43歳になるまで通算6回、40歳以上の人は43歳になるまで通算3回を限度とします。

申請期間

県の助成の決定通知があった日から1年以内。

郵送申請

可能。

よくある質問

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お問い合わせ

こども未来部こども家庭課親子けんこうグループ

856-0832 大村市本町413番地2 大村市こどもセンター

電話番号:0957-54-9100

ファクス番号:0957-54-9174