スマートフォン用ページを表示する場合にはこちらをタップしてください

ホーム > 健康・福祉・子育て > 健康・医療 > 予防接種 > 県外などで予防接種を受ける人へ

ここから本文です。

更新日:2017年10月18日

県外などで予防接種を受ける人へ

県外など委託医療機関以外の医療機関で予防接種を受ける場合は事前に申請が必要です。

定期予防接種を県外などで受ける場合、予防接種費用の額の一部または全部をお支払できる場合があります。ただし、事前に償還払いの申請が必要です。

申請が必要な人

市内に住所を有し、委託医療機関(県内外を問わず)以外の医療機関などにおいて予防接種を受ける人で、次のアからエまでのいずれかに該当する人

ア.母親の里帰り出産、両親の離婚調停中などの理由により、市外に一時的に居住している人
イ.疾病により入院、または通院している人であって、その入院し、または通院している病院において予防接種を受けることが適当であると市長が認める人
ウ.県外の施設に入所している人
エ.アからウまでに掲げるもののほか、市長が特に必要と認める人

償還払いの手続き

  1. 予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号)を市に提出してください。
  2. 申請書の内容を審査し、予防接種実施依頼書(様式第2号)および予診票をお送りします。(依頼書の有効期間は3か月です。)
  3. 希望される医療機関に予防接種実施依頼書(様式第2号)と予診票を持参し、接種を受けてください。
  4. 接種後、予防接種費償還払申請書兼請求書(様式第3号)により償還払を市に申請して下さい。その際、次の書類も必要です。
    (1)予防接種を受けた医療機関などの領収書の原本
    (2)母子健康手帳、予防接種済証その他の予防接種の記録が記載されている書類
    (3)予診票の原本または写し
    (4)上記に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
    (注意)申請は、予防接種を受けた日の翌日から起算して2年以内に行ってください。
  5. 償還払の申請の内容を審査し、予防接種費償還払交付決定通知書(様式第4号)もしくは予防接種費償還払交付却下通知書(様式第5号)を通知します。

償還払の額

償還払の額は、委託医療機関以外の医療機関などで受けた予防接種の額と市と委託医療機関との間で締結した年度の委託契約に基づく予防接種の額のいずれか少ない額になります。

申請書様式

予防接種実施依頼書交付申請書(WORD:44KB)

予防接種費償還払申請書兼請求書(WORD:35KB)

予防接種実施依頼書交付申請書(PDF:115KB)

予防接種費償還払申請書兼請求書(PDF:90KB)

よくある質問

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

こども未来部こども家庭課親子けんこうグループ

856-0832 大村市本町413番地2 大村市こどもセンター

電話番号:0957-54-9100

ファクス番号:0957-54-9174