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更新日:2016年1月25日

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

内容説明書

名称

介護保険の住宅改修費の支給申請

様式名(枚数)

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(1枚)

受付窓口(問い合わせ先)

  • 長寿介護課介護給付グループ
  • 電話番号:0957-20-7301

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

領収証(原本)、工事費内訳書、理由書、平面図、着工前後の写真、委任状(受領委任払いの場合必須)

申請に関して

申請者

  • 本人または家族が申請できます。

(注意)着工前に申請が必要です。必ず事前にケアマネジャーへご相談ください。

支給の要件

  • 対象工事は、手すりの取り付け、段差の解消、床または通路面の材料の変更、引き戸などへの扉の取り替え、洋式便器などへの便器の取り替え、これらの付帯工事の6種類です。
  • 保険対象費用額の限度額は20万円です。
  • 詳細は、お問い合わせください。

申請の方法

償還払い方式

本人はいったん改修に要する全額を事業者に支払い、その後大村市から保険対象費用額の9割を支給されます。

受領委任払い方式

本人は保険対象費用額の1割分と保険対象外の金額を合わせた自己負担分を事業者に支払い、残りの保険対象費用額の9割は大村市から直接事業者に支払います。この方法で申請される場合、委任状は必ず添付してください。

注意事項

平成27年8月より、一定の所得を超えた場合は保険対象費用額の自己負担額が2割となる対象者がでてきます。

個人番号制度導入にあたって

よくある質問

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お問い合わせ

福祉保健部長寿介護課介護給付グループ

856-0832 大村市本町458番地2 中心市街地複合ビル2階

電話番号:0957-20-7301

ファクス番号:0957-53-1978