福祉

介護保険

（1）要介護認定・要支援認定の申請・資料閲覧などをしたいとき

• 介護保険［要介護認定・要支援認定］申請書
• 介護保険要介護認定更新・要支援認定更新申請書
• 介護保険［要介護認定・要支援認定］区分変更申請書
• 大村市介護認定資料閲覧等請求書

（2）各種支給の申請をしたいとき

• 介護保険サービス費支給申請書
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
• 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書
• 介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書
• 大村市訪問理美容サービス費支給申請書

（3）居住費（滞在費）・食費の減額について

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 介護保険［負担限度額・特定負担限度額差額支給］申請書

（4）居宅サービス計画の作成を依頼（変更）したいとき

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

（5）介護保険適用除外施設や住所地特例施設に入所・退所したとき

• 介護保険適用除外該当・非該当届
• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

（6）過誤調整依頼をするとき（事業所の人）

• 介護給付費明細書過誤調整依頼書

（7）介護保険関連書類の送付先変更・過誤納金などの口座振り込みを依頼したいとき

• 介護保険関係書類送付先変更申請書
• 介護保険（保険料過誤納金・介護給付費）口座振込依頼書

（8）介護保険料の納付証明書を申請したいとき

• 介護保険料納付証明書交付申請書

（9）委任状

• 委任状

高齢者福祉

（1）介護用品（紙おむつなど）の支給を申請したいとき

• 大村市家族介護用品支給申請書

（2）介護保険施設等訪問理美容サービス支援事業補助金を申請したいとき

• 大村市介護保険施設等訪問理美容サービス支援事業補助金交付申請書
• 大村市介護保険施設等訪問理美容サービス支援事業補助金実績報告書

（3）大村市老人クラブ活動費補助金を申請したいとき

• 大村市老人クラブ活動費補助金交付申請書
• 老人クラブ活動事業実績報告書

国民健康保険

（1）国保の資格取得・喪失の手続きに関して

• 健康保険・厚生年金保険資格等取得（喪失）連絡票
• 国民健康保険異動届書

（2）療養費の支給を申請したいとき

• 大村市国民健康保険療養費支給申請書

医療

（1）各種医療費の支給を申請したいとき

• 福祉医療費（子ども・障害者・母子・寡婦・父子・老障等）支給申請書

（2）自動体外式除細動器（AED）を借りたいとき

• 自動体外式除細動器（AED）借用申請書