様式第11号(第5条関係)
公園使用料減免申請書
年　　月　　日

　大村市長　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
職業　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　　　

　次のとおり、使用料を減免下さるよう申請します。	
1　公園名	　	
2	許可の年月日及び番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
3	使用許可の内容及び使用料額		
		　使用料額　　　　　　　　　円　　　	
4　減免を申請する理由	　	
※　決定

　　　　　□　免除する

　　　　　□　　　　　　　　円減額する	許可印