スマートフォン用ページを表示する場合にはこちらをタップしてください

ホーム > くらしの情報 > 申請書ダウンロード > 福祉 > 福祉医療費(子ども・障害者・母子・寡婦・父子・老障等)支給申請書

ここから本文です。

更新日:2016年6月10日

福祉医療費(子ども・障害者・母子・寡婦・父子・老障等)支給申請書

内容説明書

名称

福祉医療費の支給申請

様式名(枚数)

  • 大村市子ども医療費支給申請書
  • 大村市心身障害者医療費支給申請書
  • 大村市母子医療費支給申請書
  • 大村市寡婦医療費支給申請書
  • 大村市老保障害者医療費支給申請書
  • 大村市父子医療費支給申請書(各1枚)

受付窓口(問い合わせ先)

  • 福祉総務課
  • 電話番号:0957-53-4111(内線155)

手数料

なし

様式サイズ

A4縦

申請上の添付書類

支給申請書の証明欄に証明を受けることができない場合は、領収書(受診日、診療点数などが確認できるもの)

申請に関して

  • この申請書は、大村市福祉医療費受給資格者で、大村市外で診療を受けた場合に必要です。
  • その他、詳細につきましては、「福祉医療費の支給申請方法」をご確認ください。

よくある質問

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

福祉保健部福祉総務課政策グループ

856-8686 大村市玖島1丁目25番地 本館1階

電話番号:0957-53-4111(内線:151)

ファクス番号:0957-52-6930